RİSK BELİRLEME ANKETİ | | | TARİH |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Adı Soyadı | : | | | | | | Görevi | : |
Birim | | : | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
1 | Kaç yıldır bizimle çalışıyorsunuz? | ………….YIL | ……………AY | | | |
| | | | | | | | | | |
2 | Vermiş olduğumuz hizmetlerle ilgili olarak karşılaşabileceğiniz kazalar nelerdir? | | | |
| | | | | | | | | | |
3 | Bizimle çalıştığınız süre içerisinde herhangi bir iş kazası geçirdiniz mi? Geçirdiyseniz kazanın oluş şeklini anlatınız. |
| | | | | | | | | | |
4 | Sorumlu olduğunz hizmeti verilirken herhangi bir kazaya şahit oldunuz mu? Olduysanız kazanın oluş şeklini anlatınız. |
| | | | | | | | | | |
5 | Yaptığınız hizmetle ilgili olarak hiç kazanın eşiğinden döndüğünüz (ucuz atlattık dediğiniz) oldu mu? | |
| | Olayı anlatınız? | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
6 | Tedirgin olarak başladığınız işleri tarif ediniz. | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | HAZIRLAYANLAR | | | |
İSG TEMSİLCİSİ | | | | BİR. SOR. | | ÇALIŞAN TEMSİLCİSİ | | |
