PESTİSİDLERFarm. Toks. Dr. Yıldırım CESARETLİ

Zehir Araştırmaları Müdürlüğü
Zehir Danışma Merkezi
Tartışma Konuları
Pestisid tanımı ve sınıflaması
Türkiye’de pestisid zehirlenmeleri
Zehir danışma merkezinin rolü

Pestisid Nedir?

İnsan ve hayvan vücudu ile bitkiler üzerinde veya çevresinde yaşayan, besin kaynaklarının üretim, depolanma ve tüketimi sırasında besin değerini düşüren ya da zarara uğratan böcek, kemirici, yabani ot, mantar gibi canlı formlarının yıkıcı etkilerini azaltmak için kullanılan kimyasal maddelerdir.
Pestisidler
İnsektisidler
Herbisidler
Diğer pestisidler
İnsektisidler
Organik fosforlu ve Karbamatlı
Organoklorlu
Biyolojik orijinli
Piretrinler ve piretroidler
Nikotin
Diğer

Herbisidler

Chlorophenoxy herbisidler
Pentachlorophenol
Nitrophenolic ve Nitrocresolic herbisidler
Paraquat ve Diquat
Diğer herbisidler
Diğer Pestisidler
Fungusidler
Fumigantlar
Rodentisidler
Çeşitli pestisidler, solventler ve adjuvantlar
Dezenfektanlar
Pestisidlerin
Toksikolojisi
Zehirlenmenin belirti ve bulguları
Tedavi yaklaşımları
İNSEKTİSİDLER

ORGANİK FOSFORLU VE KARBAMATLI İNSEKTİSİDLER

Asetilkolin
Post – gangliyonik parasempatik sinirlerin terminal uçlarından salınır
Efektör organdaki muskarinik reseptörleri uyarır
Asetilkolin
Sempatik ve parasempatik gangliyonlarda pre – gangliyonik sinir uçlarından salınarak nikotinik reseptörleri uyarır
İskelet kaslarındaki nöromusküler kavşaklardan salınarak nikotinik reseptörleri uyarır
Asetilkolin
Merkezi Sinir Sisteminde salınarak nikotinik ve muskarinik reseptörler üzerinde etki gösterir

ASETİLKOLİN

ASETİLKOLİN ESTERAZ

ASETİK ASİT + KOLİN
Asetilkolin esteraz enzim tipleri
Gerçek kolinesteraz
(Red blood cell-True kolinesteraz), özellikle sinir dokuları ve eritrositlerde
Pseudokolinesteraz serum kolinesteraz
serumda ve karaciğerde bulunur

ORGANİK FOSFORLU İNSEKTİSİD

ASETİLKOLİNESTERAZ

geri dönüşümsüz olarak kovalent bağ ile bağlanırlar OP Ach esteraz kompleksi

A-esterazlar Paroksonazlar

Metabolik yıkım ürünleri (Karaciğer – Böbrek)

İdrarla atılım
Maruziyet yolları
Oral / Enteral
İnhalasyon
Dermal
Göz
Mukozal
Parenteral
Klinik belirtiler
Gastrointestinal sistem
Solunum sistemi
Kardiyovasküler sistem
Nörolojik belirtiler
Metabolik etkiler
Diğer
Gastrointestinal sistem
(Muskarinik)
Bulantı
Kusma
Sekresyon artışı
Karın ağrısı, kramp tarzı
Diyare
Akut pankreatit
Tenesmus
Fekal inkontinans
Solunum sistemi
(Muskarinik)
Bronşlarda salgılama artışı (Bronchorrhea)
Burunda salgı artışı (Rhinorrhea)
Bronkospazm
Larenks spazmı
Solunum sistemi
(Nikotinik)
Solunum kaslarının zayıflığı yada paralizi
Orofaringeal kasların zayıflığı yada paralizi
Hiperventilasyon
Pulmoner ödem
Pnömoni
Solunum sistemi
(Merkezi)
Solunum depresyonu (beyin sapı)
Solunumun durması
Kardiyovasküler sistem
Bradikardi (muskarinik)
Hipotansiyon
Taşikardi (nikotinik)
Hipertansiyon
Aritmiler
Ludomirsky ve ark, 1982
FAZ 1 : Sempatik tonda kısa süreli bir artma, sinüs taşikardisi
FAZ 2: Parasempatik etkinliğin arttığı uzun bir periyot (atriyoventriküler blok)
FAZ 3: QT uzaması, (torsade de pointes) ventriküler taşikardiyi takiben oluşur daha sonra ventriküler fibrilasyon oluşumu buna eşlik eder
Chuang FR ve ark, 1996
Organik fosforlu pestisitlerle zehirlenen 223 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada; QTc uzaması ile kliniğe kabul edilen vakalarda solunum yetmezliği ve mortalitenin daha yüksek oranda geliştiği bulunmuştur
Nörolojik belirtiler
Tip 1 Paraliz veya Akut Paraliz
Tip 2 Paraliz veya Intermediate Sendrom
Tip 3 Paraliz veya Organik Fosfora Bağlı
Gecikmiş Polinöropati (OPIDP)
Ekstrapiramidal bulgular
Tip 1 Paraliz, Akut Paraliz
Kaslarda fasikülasyonlar
Kas krampları
Kas seğirmeleri
Kas güçsüzlüğü
Solunum yetmezliği
Solunumun durması
Diyafram paralizi
Santral depresyon
Konvülsiyonlar
Ataksi
Derin tendon refleks kaybı
Bronşlarda sekresyon artışı, pnömoni
Tip 2 Paraliz
Intermediate Sendrom
24 – 96 saat içinde gelişir
4-18 gün kadar sürer
İnsidansı %8-49 arasındadır
%70 vakada solunum yetmezliği, sendromun başlangıcına işaret eder !!!
Boyun fleksiyon kaslarında belirgin zayıflık ile boynu yastıktan kaldıramama
Tip 2 Paraliz
Intermediate Sendrom
Proksimal kas zayıflığı,
Kraniyal sinir tutulumu
Yavaş göz hareketleri
Oftalmoparezi
Yutma güçlüğü
Refleks kaybı
Respiratuar paraliz ve ölüm
Atropin tedavisine yanıt vermez
Pralidoksim tedavisine de yanıt vermez
Tip 3 Paraliz, Organik Fosfora Bağlı Gecikmiş Polinöropati (OPIDP)
Distal sensori-motor aksonopati
2-3 hafta sonra
İyileşme 6-12 aya kadar gecikebilir fakat tam değil
Anti-kolinesteraz etkinliğe bağlı değil
Tip 3 Paraliz, Organik Fosfora Bağlı Gecikmiş Polinöropati (OPIDP)
Distal kaslarda zayıflık, alt ekstremite güçsüzlüğü
Ataksi, flaccid paraliz, spastisite kuadripleji
Önce yanma veya karıncalanma sonra güçsüzlük
Ekstrapiramidal bulgular
Distoni
İstirahat tremoru
Cog-wheel rigidity (dişli çark belirtisi)
Koreoatetozis
4 – 40 gün içinde başlar
1 – 4 hafta içinde kendiliğinden düzelir
Teşhis
Hasta hikayesi
Kolinerjik belirtiler
Kesif pestisid kokusu
Kimyasal maddenin temini

LABORATUVAR

Laboratuvar
Serum pseudokolinesteraz şüpheli OF zehirlenmelerini doğrulayan en değerli araştırma (Fuller BH ve ark, 1990)
Eritrosit kolinesteraz
klinik etkilerin ciddiyetini değerlendirmede duyarlıdır, %25 ve üzeri bir düşüş teşhisi doğrular (Haddad LM, 1990)
Tedavi yaklaşımları
Solunum yolunun korunması
Gerekirse endotrakeal entübasyon
Sekresyonların temizlenmesi
Solunum depresyonu varsa, mekanik ventilasyon
Atropin verilmesinden önce doku oksijenizasyonunu sağlayın; amaç ventriküler fibrilasyon riskini en aza indirmek !!!
Pnömoni gelişme riski göz önüne alınmalı ve uygun tedavi verilmeli
Arteriyel kan gazlarının ölçülmesi
Morfin, süksinilkolin, teofilin, fenotiazinler ve rezerpin verilmesi kontraendikedir
Furosemid uygulaması
Atropinizasyon
Pralidoksim
Dekontaminasyon
Mide lavajı, aktif kömür
Kardiyopulmoner monitörizasyon
Konvülsiyon tedavisi
Atropinizasyon
Muskarinik kolinerjik etkileri önler
3 – 4 dk. içinde etki eder, 12–16 dk. içinde de maksimum etkiye ulaşır
Aşırı sekresyon artışını kontrol eder
Atropin sülfat yavaşça IV ya da subkutan, endotrakeal, çocuklarda intraosseal yolla da verilebilir
Atropinizasyon
Yetişkinler ve 12 yaş üzeri çocuklarda; 2 – 4 mg başlanır, her 15 – 30 dk. arayla tekrarlanır
12 yaş altındaki çocuklarda; başlangıç dozu 0.05 mg/kg, her 15 – 30 dk. arayla 0.02 – 0.05 mg/kg tekrarlanır
Yeterli atropinizasyon
Sekresyonlarda azalma
Kalp hızının 100/dk. üzerinde oluşu,
Orta büyüklükte pupil
Barsak seslerinin varlığı yeterli göstergedir
Yüksek doz atropinizasyon
Ateş, ılık ve kuru bir deri, inspirasyonda stridor, huzursuzluk, dilate ve cevapsız pupiller
Kan-beyin engelini geçerek konfüzyon, psikoz, koma ve konvülziyona neden olması
Pralidoksim
Nikotinik ve merkezi sinir sistemi etkilerini tedavide atropine ek olarak uygulanır
Asıl amaç, asetilkolinesteraz ester kısmına bağlanmış olan fosfat grubunu ayırmaktır
Ciddi zehirlenme vakalarında uygulanması gerekir
Pralidoksim
İlk 6 – 12 saat içinde en fazla etkiye sahiptir fakat 24 veya 48 saat içinde de uygulanabilir
IV Pralidoksim’in yarı ömrü 1.2 saat
Maksimum etkileri genellikle 10 ile 40 dakika içinde belirgin hale gelir
Pralidoksim
Yetişkinler ve 12 yaş üzeri çocuklarda; IV yolla 1 – 2 g. 500 mg / dk. hızla ya da 250 ml SF içinde 30 dakikanın üzerinde (British National Formulary, 1988)
12 yaş altındaki çocuklarda; IV yolla 25 – 50 mg / kg ya da 250 ml SF içinde 30 dakikanın üzerinde
Pralidoksim
Kaslar ve diyaframdaki zayıflık veya koma düzelmezse, 1–2 saat içinde ve sonra her 6 – 12 saat içinde tekrar edilebilir
Maksimum Pralidoksim dozu yetişkinlerde 24 saat içinde 12 g. (British National Formulary, 1988)
Sürekli infüzyon mortaliteyi düşürmede daha üstün olduğu düşünülür
Pralidoksim
Yüksek doz Pralidoksim kullanılan grupta daha yüksek mortalite görülmüştür
Mekanik ventilasyon ihtiyacı ve Intermediate sendrom görülme sıklığı daha yüksek
(Cherian AM. ve ark,1997; Johnson S. ve ark,1996)
Pralidoksim advers etkileri
Enjeksiyon yerinde ağrı
Geçici CPK, SGOT, SGPT artışı
Baş dönmesi
Görme bulanıklığı
Bulantı
Taşikardi
Hiperventilasyon
Kas güçsüzlüğü
Nöromusküler blok
İntraoküler basınç artışı
Hipertansiyon
Organik klorlu

İnsektisidler
DDT, Aldrin, Dieldrin, Chlordane
Hekzaklorobenzene (Fungusid)
Lindane (Kwell) (BHC’in gama izomeri)
Endosulfan
Kolinesterazı baskılamazlar
Deri, enteral ve solunum yoluyla emilebilirler
Lindan (%9,3 dermal emilim oranı)
Yağ dokusunda depo edilirler
Safra yoluyla, idrarda metabolitler, enterohepatik dolaşıma girerek feçesle atılır
Belli başlı akut toksik etkisi sinir sistemi üzerinde görülür
Belirti ve bulgular
Konvülsiyonlar, myoklonik kasılmalar, şiddetli nöbetler
Parestezi, tremor, ataksi, konfüzyon, hiperrefleksi
Şiddetli nöbetler ciddi metabolik asidoza ve sonuçta ölüme neden olur
Aritmiler
Baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma
Tedavi yaklaşımları
Gözlem
Konvülsiyon tedavisi
Oksijen
Cilt dekontaminasyonu
Mide lavajı ve aktif kömür
Mekanik ventilasyon
EKG izlemi
Kontraendikasyonlar
Ağızdan yağlı yiyecekler verilmez
Epinefrin adrenerjik aminler ile atropin uygulanmaz
Biyolojik orijinli insektisidler
Piretrinler ve piretroidler
Nikotin
Canlı sistemlerden türevlendirilir
Genellikle toksik etkileri düşüktür
Ajana bağlı olarak etkiler değişken olabilir
Gastrointestinal sistem belirtileri ortaya çıkabilir
Nikotinin ciddi sinir sistemi ve kardiyovasküler etkileri vardır

HERBİSİDLER

Belirti ve bulgular
Cilt ve mukoza irritasyonu
Kusma, diyare, baş ağrısı, konfüzyon, metabolik asidoz
Taşikardi, böbrek yetmezliği
Hipertermi, tremor, terleme, taşipne
Tedavi yaklaşımları
Dekontaminasyon
Mide yıkaması, aktif kömür
IV sıvı verilmesi
İzlem ve destekleyici tedavi
Hipertermi kontrolünde salisilat antipiretiklerin kullanılması kontrendikedir
Antidot yoktur

DİĞER PESTİSİDLER

Fungusidler
Bulantı, kusma, karın ağrısı, diyare
Solunum yolu irritasyonu
Cilt dekontaminasyonu
Mide lavajı
Semptomatik ve destekleyici tedavi yaklaşımları
Fumigantlar
Acrylonitrile
Naftalin
Paradiklorobenzen (Ernet)
Carbontetrachloride
Chloroform
Rodentisidler
Coumarinler (Brodifacoum, Bromodialone, Difenacoum, Warfarin)
İnorganik rodentisidler (Talyum sülfat, Sarı (Beyaz) fosfor, Çinko fosfür
Dezenfektanlar
Alkoller (İsopropilalkol)
Aldehitler (Formaldehit, Gluteraldehit)
Katyonik deterjanlar (Benzalkonyum klorür)
Chlorhexidine
Hipokloritler
Iodine (Povidone iodine)
Fenoller (Hexachlorophen)
Türkiye’de pestisid zehirlenmeleri
1995 – 1999 yıllarındaki dağılım
1990 yılında
WHO Dünya Sağlık Örgütü

Tüm dünyada yıllık ortalama
3 milyonun üzerinde ciddi akut pestisit zehirlenmeleri olduğunu açıklamıştır
1 milyon kaza 2 milyon intihar girişimi
Pestisid zehirlenmelerinin önemi anlaşıldı mı?
EVET HAYIR
Daha detaylı bilgiyi nereden alabiliriz?
Zehir Danışma Merkezi
0800 314 7900
zehir@saglik.gov.tr

…