İŞÇİNİN Adı Soyadı : İşyeri no : T.C Kimlik no : Bölümü : Adresi :
Yukarıda belirtilen adreste kurulu ……………………………………………………………unvanlı işyerimiz işçisi……………………………………………nın iş sözleşmesi …../…../…… tarihinde 4857 Sayılı İş Kanununun 17.maddesine göre feshedilmiştir. Bu konuda işverenliğimizce düzenlenen …../…../….. tarih ve …….sayılı yazılı bildirim işçi tarafından imzadan kaçınılmış ve tebellüğ edilmemiştir.Söz konusu bildirim şahitler huzurunda kendisine okunmuştur.Bu hususu tespit için aşağıdaki şahitlerin imzaları ile iş bu tutanak…./…./….. tarihinde tanzim edilmiştir.
