İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Tüzüğü uyarınca işyerinde kullanılması gereken ve aşağıda karşısında imzam bulunan kişisel koruyucu malzemeleri sağlam ve eksiksiz durumda teslim aldım.
*Bu koruyucu malzemenin nerede ve ne zaman kullanacağımı,
*Kullanmadığım takdirde karşılaşabileceğim tehlikeleri,
*İşimle ilgili verilen bu malzemelerin bakımını yapılarak muhafaza edeceğimi,
*Kusurum nedeniyle malzemenin hasar görmesi durumunda derhal yenisini almak üzere yetkililere başvuracağımı ve kaybolması halinde rayiç bedelini ödeyeceğimi,
*Eskidikçe yenisi ile değiştirilmesini talep edeceğimi,
*Kullanmadığım takdirde ihtar edileceği,ikinci ihtarda 4857/25-II-ı bendi gereği iş sözleşmemin sona erdirileceği,
*İş sözleşmemin son bulması halinde bu malzemeleri teslim edeceğimi,
kabul ve taahhüt ederim …../…../……
KORUYUCU MALZEMENİN Kodu Cinsi Adedi Miadı Teslim tarihi
TESLİM EDEN GÖREVLİ TESLİM ALAN İŞÇİ
Adı Soyadı Adı Soyadı
