İŞÇİNİN İşyeri özlük no :
Adı Soyadı :
T.C Kimlik no :
Çalıştığı bölüm :
İşe gelmediği tarih :
İşbaşı saati :
………………………………………… unvanlı ……………………………………………….. adresinde kurulu…………………………Bölge Çalışma Müdürlüğü sicil numarasında işlem gören işyeri çalışanı ……………………………………sigorta sicil numaralı ………………………. yukarıda belirtilen tarihteki mesaisine gelmemiştir.
İş bu tutanak şahitler huzurunda anılan işçinin,yapılmakta olan işbaşında çalışma yerinde olmadığının tespiti üzerine …../…./….. .tarihi saat …..de düzenlenmiştir.
