DİYABET ve BESLENME
Prof. Dr. Gülay KOÇOĞLU
Halk Sağlığı Anabilim Dalı
Diyabet; Pankreastan salgılanan insülin hormonu yetersizliğinde veya kullanımında bozukluk sonucu ortaya çıkan ve CHO, yağ, protein metabolizmasında bozukluklarla seyreden bir hastalıktır.
İnsüline bağımlı (IDDM-Tip 1), (%5-10)
İnsüline bağımlı olmayan (NIDDM- Tip 2) (% 90-95)
Gestasyonel % 2-3 (Tüm gebelerin % 7’sinde)
Prediyabet
IGT(Bozulmuş glukoz tolerans testi)-
(yemekten 2 saat sonraki kan şekeri 140-199 mg/dl)
IFG (Bozulmuş açlık kan şekeri)- (AKŞ 115-125 mg/dl)
Görülme Sıklığı
Dünya genelinde % 2,
2000 yılında toplam 160 milyon vaka varken,
2010 yılında ise 200 milyon vaka olacağı tahmin edilmektedir.
Türkiye yetişkinlerde % 2-2.5 glikozüri olduğu bildirilmiştir.
1995 verilerine göre dünya nüfusunun % 7.4’inde kan şekeri yüksekliği sorunu var.
2025’de % 9 beklenmekte
ABD de 20-74 yaş arası prevalans %6.6 bilinmeyen olguların % 50 civarında
ABD de bozuk glukoz tolerans testi oranı % 15.6
Bozulmuş açlık glukozu % 8.1
World wide epidemic
Türkiye’de
TÜDEP 20-80 yaş grubu %7.2, BGT %6.7
Kuzey Kıbrıs %11.3, BGT %13.5
Bilinmeyen diyabet olguları %30
Öztürk ve ark. %5.6
Pala ve ark. %4.4 3. sıklık
Acemoğlu ve ark. %4.2
Türkiye’de Yapılan Çalışma Sonuçlarına Göre;
Epidemiyolojik Özellikleri
I- Coğrafik Dağılım
IDDM Yıllık İnsidans(Yüz binde)
Finlandiya 30
Japonya 1
Ülkelere göre 36 kat fark var.
NIDDM Prevalans(%)
Pima Yerlileri 35
Malenezyalı 34
Japonya 1
II- Etnik Dağılım
Aynı çevre içinde yaşayan değişik etnik gruplar arasında farklılık gösteriyor.
III-Yaşa Göre Dağılım
IDDM ® Genç yaşlarda (adolesan)-%90
NIDDM ® Genelde orta yaşlarda, Özellikle 50 yaştan sora düzenli artıyor
IV-Yaşam Biçimi
Özellikle NIDDM için ; Batılaşmış biçim etken
Yüksek kalorili
Rafine ve az posalı besin
Fazla basit şeker, tatlı ve alkol
Az fiziksel aktivite
NIDDM hastaların % 80’i şişman
Ti 2 diyabet oluşumunda yaşam stili faktörleri
V- Mevsim
IDDM insidansı yaz aylarında azalıyor.
Viral etyoloji- Akut stress?
VI- Genetik
IDDM ® HLA DR3 DR4 etkili , risk 4-8 kat
NIDDM ® DNA polimorfizm
Beslenme – Diyabet Etkileşimi
Şişmanlık:
Her şişmanda Tip 2 diyabet gelişmez.
Kilosu fazla olmayanlarda da Tip 2 diyabet olabilir.
Genetik yatkınlığı olanlar şişmanlarsa ortaya çıkabilir.
Genetik dispozisyon bağımsız olarak şişmanlığa ve insülin rezistansına yol açabilir, ki bu da Tip 2 diyabet riskini arttırır.
Şişmanlık;
İnsülin gereksinimini arttırır.
Beta hücrelerinden salınım yanıtı yetersiz olur.
Hücrelerde insüline direnç gelişir.
İnsülin direnci gelişince önce insülin salınımı uyarılır, hastalık ilerledikçe insülin azalır, kan şekeri yükselir.
İnsülin salınımı azalınca karaciğerde glikoz yapımı artar(glikotoksisite)
Daha sonra adipositlerde de duyarlılık azalır, serbest yağ asitleri yükselir, bu pankreasın insülin salınımını azaltır. KC glikoz üretimini arttırır (lipitoksisite )
Diyetin doymuş yağ içeriğinin fazla olması bozulmuş glikoz toleransı, açlık kan şekeri yüksekliği ve fazla insülin salınımı riskini arttırmakta.
Doymamış yağ asitlerinin daha fazla alınması Tip 2 diyabet riskini azaltmakta, açlık kan şekeri ve 2-saatlik p.p. glukoz konsantrasyonlarını düşürmekte
Uzun zincirli yağ asitlerinin arttırılması insülin duyarlılığını arttırmakta.
Toplam yağ miktarının fazla oluşu açlık insülin düzeyinin yüksek oluşu, insülin duyarlılığı indeksinin düşük oluşu ile ilgili
Hastalığın çabuk ilerlemesinde de etkili
Diyetteki Saf Şeker Oranı: Sukrozu çok tüketen toplumlarda daha çok görülüyor.
Diyetteki Posa Miktarı: Posalı besinlerin kan şekerini düşürücü etkisi var, insülin gereksinimini azaltırlar (NSP). Bozulmuş glukoz toleransını düzeltirler.
Yağ Asitleri ve Na tuzlarının fazla alınması veya B6 eksikliği triptofan metabolizmasını bozar, bu aşırı xanturonik asit yapımına yol açar ve insülin bağlanır
Protein ve mineral yetersizlikleri enzimatik reaksiyonları bozar. (Zn, Cr, B-C vitamini.)
Ağır PEM pankreas harabiyeti yapabilir
Malnutrisyonda DM
Tropikal bölgede görülür
Tip 2
2 türlü olabilir;
Fibrokalküloz pankreatik diabet
Protein yoksunluğu diabeti
Protein yoksunluğu DM
Beslenme bozukluğu olan genç erişkinde görülür
İnsulin direnci var.
Yüksek dozlarda insulin gerekir
KORUNMA
Primer
Sekonder
Tersiyer
Primer korunma
İnek sütü proteinlerinin neonatal period ve erken bebeklikte verilmemesi
Serbest radikal avlayıcı maddelerin verilmesi
Antijen toleransının gelişimini desteklemek
Beta hücrelerinin dinlenmesine izin vermek
immunsupresyon
DM ve BGT önleme
Beta hücre fonksiyonunu artırma, destekleme
İnsülin rezistansını azaltma
İnsülin rezistansını azaltan durumlar
Obezitenin önlenmesi
Enerji tüketimin azaltma, yağ içeren yiyeceklerden kaçınma
KH içeriğinin büyük bir kısmını çözünebilir lifler, rafine edilmemiş kaynaklar
Diabetojen ilaçlardan kaçınma
Artmış fiziksel aktivite
Sekonder Korunma
Tarama yöntemleri
Amaç: Hastalığa sahip veya geliştirme riski olan ve müdahalenin yararlı olacağı semptomsuz bireyleri belirlemek
Kimler Riskli?
Aile öyküsü olan
Aktif yaşam tarzını sedanter hayata döndüren, kırsal toplumdan kentsel topluma dönen
Gebeliğe bağlı DM, BGT, iri bebek öyküsü
Kronik metabolik sendromun diğer unsurları hipertansiyon, dislipoproteinemi, obezite
OGTT KİMLERE YAPALIM?
Aile hikayesi olan
AKŞ 100-126 mg/dl. Arasında
İzah edilemeyen retinopati , nöropati , nefropati , KAH, Periferik damar hastalığı , SVH. Özellikle 50 yaş ¯ da başlarsa
AKŞ ® N. Glukozüri varsa.
Spontan abortus , prematüre doğum ölü doğum , iri bebek , hidroamnios-gebelik toksemisi olan kadınlara
Tersiyer Korunma
Akut ve kronik komplikasyonların önlenmesi ve geciktirilmesi
Hipoglisemi, ketoasidoz ve enfeksiyonlar akut ve yaşamı tehdit eder
Kronik komplikasyonlar yaşamı ve yaşam kalitesini tehdit eder
DİYABET NASIL KONTROL ALTINA ALINIR?
BESLENME (DİYET),
İNSÜLİN ve/veya İLAÇ,
FİZİKSEL AKTİVİTE
PSİKOLOJİK DESTEK (Gerektiğinde)
tedavide birbirini tamamlayan en önemli faktörlerdir.
Bunların benimsetilmesi için mutlaka
EĞİTİM programları uygulanmalıdır.
Diyabette Diyet Tedavisi
1994 yılından itibaren “diyet tedavisi” yerine “tıbbi beslenme tedavisi” (TBT)terimi kullanılmaya başlandı.
TBT birbirini izleyen dört aşamadan oluşur.
-
Metabolik ve yaşam tarzı parametrelerini değerlendirme
-
Hedef saptama
-
Eğitim
-
Klinik sonuçları değerlendirme, izleme
TBT diyabet tedavisinin temel unsurudur. Amaçları;
İnsüline olan gereksinimi azaltarak kan şekeri düzeyini normale yakın seviyede tutmak,
Hipo ve hiperglisemiyi önlemek,
İdeal vücut ağırlığını sağlamak,
Diyabete bağlı oluşabilecek komplikasyonları önlemek, geciktirmek,
Yeterli ve dengeli beslenme alışkanlığı kazandırmak
Yaşam süresini ve kalitesini yükseltmektir.
Diyet Tedavisi İlkeleri
CHO
% 50-60 olacak şekilde. En az % 40 olmalıdır.
Çoğu kompleks CHO tür verilir.
% 15 Fruktoz, Laktoz veya
Her öğün 10 g çay şekeri verilebileceği tartışılıyor.
Diyetin posa içeriği yükseltilmeksizin CHO verilmesi özellikle Tip II diyabetiklerde trigliserit ve LDL düzeylerini yükseltebilir.
CHO Seçiminde İlkeler
Kan ekerini hızlı yükselten basit CHO’ları azaltarak kompleksleri artırmak,
Düşük Gİ (Glisemik İndeks)li besinleri seçmek.
-
Glisemik indeks= 50 gr CHO içeren bir besinin 2 saat içinde oluşturduğu kan glikozu artış alanının, aynı miktar CHO içeren referans (Glikoz- beyaz ekmek) besinin oluşturduğu kan glikoz artış alanına oranlanması ile bulunan bir değerdir.
-
Diyet posasını artırmak
Karbonhidrat Türleri
Bazı Besinlerin Glisemik İndeksleri
Tahıllar
Meyveler
Diyetteki Posayı Nasıl Arttırabiliriz?
Kepekli ekmek yenilmeli,
Pirinç yerine bulgur tercih edilmeli,
Meyve suyu yerine meyve yenilmeli,
Meyvelerin mümkünse kabukları soyulmamalı,
Öğünlerde bol salata yenilmeli,
Günde iki porsiyon sebze yemeği yenilmeli,
Haftada en az 2-3 kez kurubaklagil yemeği tüketilmeli
Protein
Yüksek proteinli diyetler glomerüler hasar oluşumunu hızlandırırken düşük proteinli diyetler glomerüler basıncı azaltarak böbrek yapı ve fonksiyonlarını korur.
Günlük 0.8-1 gr / kg veya % 10-20 oranında verilir.
Nefropati varsa azaltılır (0.6-0.8 g / kg).
Sürekli peritonal diyaliz yapılan hastalarda amino asitlerin peritonal membrandan dializata geçmeleri sonucu protein kaybı olur, bu nedenle 1.2-1.4 g / kg protein verilir..
Yağ
Adipoz dokuda lipoprotein lipaz aktivitesi bozulur, serbest yağ asitlerinin mobilizasyonu artar. Karaciğerde VLDL artar. Daha sonra da kanda LDL ve serbest yağ asitleri düzeyleri yükselir.
Enerjinin % 25-30’u ( % 7-10 S, % 10-12 M,% 10 P) yağdan gelecek şekilde düzenlenir.
< 300 mg/ gün kolesterol,
balık yağı(n.3).
Magnezyum
Diyabetiklerin % 25’inde hipomagnezemi görülmektedir.
Magnezyum insülin biosentez ve sekresyonunda rol oynar. İnsülin ise magnezyumun eritrositlere taşınmasına neden olur.
Hipomagnezemi durumunda retinopati ve kalp-damar komplikasyonları gelişimi kolaylaşmaktadır.
300-350 mg / gün alınması önerilir.
Çinko
İnsülinin aktif hale getirilmesinde rol oynar.
Diyabetiklerde idrarla Zn atımının arttığı, timülin yapımında (bağışıklık maddesi) azalma olduğu bildirilmektedir.
12-15 mg / gün alımı önerilir.
Krom
Yetersizliğinde deney hayvanlarında glikoz intoleransı, insanlarda glikoz ve lipit metabolizmasında bozukluklar olduğu gösterilmiştir.
Krom insülinin etkisini arttırarak glikozun hücre içine girmesini sağlar.
50 mg / gün alınması önerilir.
Selenyum
Pankreasın ekzogrin fonksiyonunun devamı için gereklidir.
Kalsiyum;
Diyabetiklerde intrasellüler Ca artar. Bu da glikolizi inhibe eder, glikoz kullanımı ve glikojen yapımı azalır.
Ayrıca Ca metebolizmasında bozukluk olması kapiller permiabiliteyi arttırarak hiperinsülinemiye neden olur. Komplikasyon oluşumu bu şekilde kolaylaşmaktadır.
1200 mg / gün alınmalıdır.
Fosfor
Diyalize giren diyabet hastalarına verilen yüksek protein (1.2-1.4 g/kg) nedeniyle fosfor düzeyleri de yükselir. Diyette fosfor 1200 mg’ın altına düşürülemez. Bu durumda fosfor bağlayıcı ilaçlar (kalsiyum içerenler tercih edilir) kullanılır.
Sodyum
Barsak lümeninde sodyum ve glikozun aynı taşıyıcı ile emilmesi sodyum tüketimi ile glikoz emilimi arasında pozitif bir ilişkiye yol açmaktadır.
Tuz alımının 3-6 g / gün olarak sınırlandırılması yararlı olur.
Önerilen her 1000 k.kalori için 1 g alınmasıdır.
Vitaminler
E ve C vitamini özellikle verilir. Tip II diyabetiklerde lipit peroksidasyonunun artması sonucu metabolik kontrolün azaldığı, oksidatif stresin diyabetik komplikasyonların artmasına yol açtığı öne sürülmüştür. Özellikle E vitamini 100-200 mg / gün verilmelidir.
Her öğün C vitamini içeren besinlerin yenmesi de antioksidan aktiviteyi arttırır.
B grubu vitaminler poliüri ve nöropati varsa eklenir.
Öğün Sayısı
6-8 kez yemek yemesi önerilir.
Genellikle 3 ana, 3 ara olacak şekilde ayarlanır.
Bu şekilde insülin kullanımı dengelenir, insüline ihtiyacın azalması sağlanır.
Posa
Posa arttırılır. Gastrik boşalmayı geciktirerek CHO emilimini yavaşlatır. Jel oluşturup absorbsiyonu yavaşlatır. Posalı besinlerin içerdiği nişasta ince barsaklardan hızlı sindirilemez, mevcut CHO kolona geldiğinde ya bakteriler tarafından fermantasyona uğrar, ya da feçesle atılır.
Bu olumlu etkileri gözönüne alınarak 20-35 g/gün posa önerilir. Her gün kepek veya kepeği ayrılmamış tahıl ürünleri , kurubaklagiller, sebze-meyve alınması istenir.
Alkol
Alkol glikoza metabolize olmaz ve glikoneogenezi inhibe eder.
Yağ asidi gibi metabolize olur, trigliserit sentezini arttırır.
Düzenli beslenmeyen, öğün atlayanlarda insülin ve/veya OAD etkisiyle birlikte hipoglisemiye yol açabilir.
Talepleri olduğu takdirde iyi kontrollü hastalara 60 ml / gün verilebilir. Buna uygun olarak diyet ayarlanmalıdır.
İnsülin Kullanıyorsa;
İnsülin tipine göre, öğün zamanı ayarlanır. Etkinin maksimum olduğu zamana öğün denk getirilir.
Sabah-akşam karışık insülin yapılıyorsa;
Total enerjinin 1/12si ara 3/12’si ana öğün veya
2/10 kahvaltı 2.5/10 öğle, 2.5/10 akşam, 1/10 ara veya
2/9 ana, 1/9 ara öğün olacak şekilde 3 ara- 3 ana öğün verilir.
Günde 4 kez regüler insülin alanlarda 4 öğüne bölünür.
Sabah, öğle, akşam regüler, gece yatmadan önce orta etkili insülin alanlara 3 ana öğün, gece yatmadan 1 ara öğün verilir.
Sabah, öğle regüler, akşam karışım alanlara 3 ana, 1 ara öğün verilir.
Ara öğünlerin sadece CHO olmaması sağlanır. CHO+ Protein
(Peynirli sandviç, yumurta + ekmek vb)
Juvenil Diyabet
Amaç:
Optimal büyümeyi sağlamak
İdeal ağırlığı korumak, şişmanlığı veya zayıflığı önlemek
Kan şekerini normale yakın sınırlarda tutmak
Lipitlerin yükselmesini önlemek
Akut-kronik komplikasyonları önlemek-geciktirmek-tedavi etmek
Diyet Tedavisi:
Enerji Gereksinimi:
12 yaştan küçüklerde:
K: Yaş X 100+1000 kkal ,
E: Yaş X 125+ 1000 kkal .
Aktiviteye göre % 10-20 arttırılıp azaltılabilir.
CHO: % 55-60 CHO (Sükroz %5 eklenebilir)
Protein: % 10-20 Protein, % 20 süt çocuğu,
% 15 erken çocukluk, % 12 geç çocukluk, Mikroalbüminüri varsa 0.8-1 gr/kg, Diyabetik nefropati varsa % 8 (bazal düzey)
Yağ: <% 30 olacak şekilde ve 1/3 S, 1/3 M, 1/3 P şeklinde verilir.
Kolestrol : Her 1000 Kal için 100-150 mg verilir. n.3 yağ içeren kaynaklar (balıklar) kısıtlanmaz.
Posa: 20-35 g. ( Sebze – meyve –kuru baklagiller)
Vitamin- Mineral : Ek gerekmeyebilir. Mg (insülin rezistansı,CHO intoleransı) eksikse verilir. Cr gerekmez.
Tuz : 1000 Kalori için 1-1.5 gr, toplam <4.5
Hasta Komada Gelirse:
Hastanın olduğu ağırlık X 30-40 =A Kalori
İlk 6 saatte A / 4 verilir = B Kalori
-
6 saatte B + 50-100 = C Kalori
III. “ “ C + 50-100 = D Kalori
-
“ “ D + 50-100 = E Kalori
Besin Çeşitleri:
-
6 saatte basit şekerli (limonata vb)
-
“ “ protein içerikli (süt-yoğurt)
III. “ “ protein + kompleks CHO
-
“ “ uygun değişimli.
2-3 gün kristalize insülin günde 4 kez yemekten ½ saat önce (4 eşit öğünde) yapılır.
Yapay Tatlandırıcılar
Sakkarin
Tatlılık= (Sukroz=1 ise) 200-700
Tat Karakteri= Geç algılanır, ağızda kalıcı tat bırakır, ısıya dayanıklıdır.
Maksimum Doz: 2.5 mg / kg
Aspartam
Tatlılık (Sukroz=1 ise) 180
Tat Karakteri= Sukroza benzer, ağızda acı tat bırakmaz, ısıya dayanıksızdır.
Maksimum Doz: 40 mg / kg
Asesulfam-K
Tatlılık (Sukroz=1 ise) 130-200
Tat Karakteri: Sukroza benzer, çabuk algılanır, ağızda farklı bir tat bırakmaz, ısıya dayanıklıdır.
Maksimum Doz: 15 mg / kg
Sıklamat
Tatlılık (Sukroz=1 ise) 30
Tat Karakteri: Sukroza benzer, ağızda metalik ve acı bir tat bırakır, ısıya dayanıklıdır.
Maksimum Doz: 11mg / kg
60 kg ağırlığındaki bir insan 1 günde;
Sakkarin içeren Hermestas‘ tan 12 adet,
Aspartam içeren Diyet Tat, Sanpa vb.den
120 adet,
Ase-sulfam-K içeren Sweet’N Low’dan 120
adet,
Siklamat-Sakarin birlikte içeren Dulcaryl’den
50 adet kullanabilir.
Diyabetik Ürünler
Tatlandırıcı içeren özel diyabetik ürünlerin diyabetli hastaların beslenme programlarının gerekli bir parçası olmadığı ve önemli katkıda bulunmadığı ileri sürülmektedir.
“Diyabetik” terimi o yiyeceğin serbestçe kullanılabileceğini ve yararlı, hatta tedavi edici olabileceğini göstermemektedir.
Bu konuda hastalara bilgi verilerek günlük alınabilecek dozlar belirlenmelidir.
Bunların da enerji verdiği unutulmamalıdır.
Evde tatlandırıcı kullanılarak tatlı yapılabilir. Isıyla bozulma göz önüne alınarak piştikten sonra tatlandırıcı eklemeye dikkat edilmelidir.
Egzersiz
Diyabetik Hasta Eğitimi
Kronik bir hastalık olan diyabetin tedavisinde eğitim çok önem taşımaktadır.
Bu konuda broşür vb. materyal hazırlanarak periyodik olarak hastaların 10-20 kişilik gruplar şeklinde eğitime alınmaları gerekir.
Medikal tedaviyi takiben 1-3 hafta sonra 5 günlük süre içinde uygulanmalı, sürekliliğini sağlama için 1-2 yıl aralıkla tekrarlanmalıdır.
Ülkemizde Ulusal Diyabet Eğitim Grubu (UDEG), 1994 yılından beri bu konuda faaliyet göstermektedir.
Tüm büyük hastanelerde uzman hekim, diyetisyen ve hemşireden oluşan bir ekip kurularak diyabet eğitim sertifikası alması sağlanmalı, bu konuda hizmete başlanmalıdır.
Hasta eğitiminde ele alınacak konular
Diyabetle ilgili genel bilgi
Psikolojik destek
Beslenme
Egzersiz
Tedavi(ilaç-insülin)
Kendi kendini takip
Akut komplikasyonları önleme
Ayak, cilt ve diş bakımı
Davranış değişikliği için stratejiler, risk faktörlerini azaltma ve sorunlara çözüm
Diyabetik gebelerde ve emziklilerde tedavi
DİYABET Hastalar ve sağlık personeli arasında sıkı ve sürekli işbirliğini gerektiren kronik bir hastalıktır
…